El DSM es el Manual de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales realizado por la APA (American Psychiatric Association), que contiene una clasificación de los trastornos mentales y proporciona descripciones de las categorías diagnósticas, con el fin de que los investigadores y profesionales clínicos de las ciencias de la salud, puedan estudiar, diagnosticar e intercambiar información, así como aplicar tratamiento a los diferentes trastornos mentales.

La reciente publicación de su 5ª edición en mayo del 2013, ha suscitado un gran debate, rodeado en su gran mayoría por críticas y falta de apoyo. Sus defensores afirman su carácter científico y los beneficios que implica su utilización tanto a nivel diagnóstico como investigador, mientras que sus detractores aseguran que solo sirve para extender las fronteras de la patología. En este artículo queremos analizar algunos de los cambios propuestos en la nueva versión del sistema de clasificación DSM-V, que afectarán a nuestra práctica diaria.

Objetivo y utilidad propuestos en  DSM-V

El DSM-V es una clasificación de carácter categorial de los trastornos mentales, pero estos no siempre encajan adecuadamente dentro de los límites de un único trastorno, es decir, no cumplen la lista de criterios propuestos en cada uno de ellos, teniendo como consecuencia una sensación de ambigüedad. Pues es difícil, cumplir todos y cada uno de los criterios categoriales, si tenemos en cuenta la cantidad de variables que pueden estar afectando de uno u otro modo al surgimiento y/o mantenimiento de un trastorno; sirviendo así como una guía referencial pero no como un manual de instrucciones.

El DSM- V propone como su objetivo principal:

“Ayudar a profesionales de la salud en el diagnóstico de los trastornos mentales de los pacientes, como parte de la valoración de un caso que permita elaborar un plan de tratamiento perfectamente documentado para cada individuo. Los síntomas que se incluyen en cada uno de los conjuntos de criterios diagnósticos no constituyen una definición integral de los trastornos subyacentes; los cuales abarcan todos los procesos cognitivos, emocionales, de comportamiento y fisiológicos, que son bastante más complejos de lo que se puede explicar en estos breves resúmenes. Más bien, se pretende que sean un resumen de los síndromes característicos, con los signos y síntomas que apuntan hacia un trastorno subyacente, con una historia del desarrollo característica, unos factores de riesgo biológico y ambientales, unas correlaciones neuropsicológicas y fisiológicas, y un curso clínico típico.”

Y en cuanto a su utilización:

“El diagnóstico de un trastorno mental debe tener una utilidad clínica: debe ser útil para que el médico determine el pronóstico, los planes de tratamiento y los posibles resultados del tratamiento en sus pacientes. Sin embargo, el diagnóstico de un trastorno mental no equivale a una necesidad de tratamiento. La necesidad de tratamiento es una decisión clínica compleja que debe tomar en consideración la gravedad del síntoma, su significado (p. ej. la presencia de ideas de suicidio), el sufrimiento del paciente (dolor mental) asociado con el síntoma, la discapacidad que implican dichos síntomas, los riesgos y los beneficios de los tratamientos disponibles y otros factores (p. ej. síntomas psiquiátricos que complican otras enfermedades). Por eso a veces el médico se encuentra con pacientes cuyos síntomas no cumplen todos los criterios de un trastorno mental pero que claramente necesitan tratamiento o asistencia. El hecho de que algunos individuos no presenten todos los síntomas característicos de un diagnóstico no se debe utilizar para justificar una limitación de su acceso a la asistencia adecuada.”

Con estas referencias parece que se permite el no cumplimiento de todos los criterios propuestos, ofreciendo un mayor margen de actuación y una exigencia menos estricta para los criterios diagnósticos en las categorías antiguamente existentes. Aunque el motivo más importante de controversia es el aumento de diagnósticos psiquiátricos.Siendo en la primera edición del DSM, 106 trastornos mentales y en la actual (DSM-5, 2013), 216 (Sandín, 2013).

Cambios en el DSM-V

Algunos de los cambios más significativos que podemos encontrarnos en el DSM-5 son:

• Organización.

El DSM-V se encuentra organizado en tres secciones. La Sección I dirigida a proporcionar pautas para el uso clínico y forense manual. La Sección II donde se incluyen los criterios y códigos diagnósticos de los diferentes trastornos y la Sección III, que recoge las medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas, criterios sobre la formulación cultural de los trastornos y una propuesta alternativa sobre la conceptualización de los trastornos de personalidad, así como una descripción de las condiciones clínicas que se encuentran en situación de estudio. Eliminándose por tanto el sistema multiaxial y reorganizándose los capítulos. Otro aspecto a destacar, en cuanto a la organización, es la mayor consideración del ciclo vital en relación a los anteriores DSM.

•  Novedades en diagnósticos

 –El Autismo,  el síndrome de Asperger, el Trastorno Desintegrativo Infantil y el Trastorno Generalizado del Desarrollo se encuentran unidos bajo el mismo epígrafe: Trastornos del Espectro Autista. Los cuales, responden a una única condición con diferentes niveles de gravedad en el ámbito de la interacción social y las conductas limitadas y repetitivas.

-El TDAH se ha modificado para recoger la posibilidad de su diagnóstico en la edad adulta. Y en niños, se ha cambiado la edad de aparición para su diagnóstico (ahora los síntomas deben aparecer antes de los 12 años, en vez de antes de los 7 años), pero la modificacion más importantes es la posibilidad de realizar un diagnóstico junto conjunto a un trastorno del espectro autistas (antes incompatibles).

-En el capítulo espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, el cambio más importante es la desaparición de los subtipos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual).

-Los trastornos de ansiedad de DSM-V han sufrido un reagrupamiento. Siendo lo más significativo la exclusión del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) y del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), que ahora se describen en capítulos propios e independientes. Así, los que se incluyen en el capítulo de los trastornos de ansiedad son las fobias (social, específica y agorafobia), el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo.

-El nuevo capítulo del TOC y otros trastornos relacionados recoge los apartados clásicos del TOC, del trastorno dismórfico corporal y de la tricotilomanía, añadiendo algunos cuadros clínicos nuevos como el trastorno por excoriación (rascado compulsivo de la piel) y el trastorno de acumulación dificultad persistente de desprenderse de objetos, independientemente de su valor).

-Los trastornos depresivos y los trastornos bipolares se agrupan en capítulos distintos. El capítulo de los trastornos depresivos, incluye además del trastorno depresivo mayor y de la distimia, nuevos cuadros clínicos como el trastorno disfórico premenstrual o el trastorno del estado de ánimo disruptivo y no regulado. A su vez, el duelo no excluye el diagnóstico de un episodio depresivo mayor.

-En el capítulo de los trastornos por la alimentación y de la conducta alimentaria, además de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, se integran la pica y la rumiación y como nuevos diagnósticos el trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta y el trastorno por atracón. Eliminádose además el criterio de la amenorrea como criterio diagnostico de la anorexia nerviosa.

– El trastorno por consumo de sustancias se incorpora en el DSM-5 para agrupar los trastornos por abuso de sustancias y la dependencia de sustancias. Además, se ha creado una nueva categoría para recoger las “adicciones conductuales”, donde se incluye el Juego Patológico (antes recogido en la categoría de “trastornos de control de impulsos no clasificados”).

-Se incluye un nuevo capítulo denominado, trastornos neurocognitivos, en los que se incluyen las demencias y los trastornos amnésicos.

-La transexualidad deja de considerarse un trastorno mental.

Conclusiones

Aun siendo el DSM el principal referente en la salud mental mundial, se ha empezado a cuestionar con los años su validez. El DSM-5 se entronca en un modelo médico categorial de enfermedad, que en el caso de los trastornos mentales, presenta muchas limitaciones en la práctica clínica. Siendo los límites entre las categorías diagnósticas muchos mas permeables de lo que figura en el texto. Por ejemplo, se han incluido nuevos trastornos que no cuentan con un apoyo empírico sólido que pueden implicar una medicalización de conductas “normales”, entre otras consecuencias.

Las insuficiencias del DSM-5 derivan como ya hemos dicho del modelo médico de enfermedad mental. El sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinación de factores (bilógicos, psicológicos, sociales), lo que implica la necesidad de formulación psicológica y el necesario conocimiento de las historias de vida de los pacientes,es decir, de una evaluación y de un tratamiento psicológico individualizado,fundamentado en las terapias psicológicas basadas en la evidencia (Echeburúa et al 2010).

Hay que tener en cuenta, que las demandas terapéuticas de la población han cambiado considerablemente en los últimos años. Ya que, no solo se va a consultar por los cuadros clínicos “tradicionales” (depresión, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, adicciones, etc), sino también por otros problemas “menores” , derivados de una  mayor intolerancia al sufrimiento por parte de los pacientes, constituyendo el 20 % y el 30 % de las demandas. Entre ellos se encuentran el duelo por la pérdida de un ser querido, los conflictos de pareja o la ruptura de pareja no deseada, las dificultades de convivencia con los hijos adolescentes, los problemas de estrés laboral, la adaptación a nuevas situaciones de vida o la convivencia con enfermos crónicos o incapacitados (Echeburúa, Salaberría, Corral y Cruz-Sáez, 2012). Así, estas nuevas demandas están relacionadas muchas de ellas con cambios sociales y exigencias de calidad de vida por parte de los pacientes, pero también con la medicalización de la vida diaria.

Existe una tendencia errónea por asignar a todos los problemas un nombre clínico, unos síntomas y un tratamiento, que se ve acentuada por el marketing de la industria farmacéutica. Muchas de las consultas a los psicólogos, no se relacionan con trastornos mentales, sino con situaciones de infelicidad y malestar emocional. Se trata de personas que se sienten sobrepasadas en su modo de afrontarse a las diferentes situaciones y dificultades,  y que pueden carecer de una red de apoyo familiar y social válida. Así, los profesionales de la salud, en algunos casos, tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitando la tendencia a establecer etiquetas, es decir, diagnósticos psiquiátricos y desarrollando unas estrategias de intervención,  como pueden ser técnicas de counselling o de intervención en crisis, entre otras, que no son las mismas que han mostrado éxito en el tratamiento de los trastornos mentales. Constituyendo esta situación, un reto futuro importante (Echeburúa et al 2014).

Por lo tanto, no solo es importante qué síntomas muestra el paciente sino cuáles no muestra también, además de la confluencia de variables y factores que le afectan, teniendo en cuenta su historia de vida, mucho más allá del proceso de etiquetaje categorial. Con esto no queremos decir que la utilización de los manuales diagnósticos no sea importante, ya que estos pueden servirnos como guión referencial, pero la evaluación, la valoración y el tratamiento de un paciente, constituye un área compleja y amplia que implica mucha responsabilidad y profesionalidad para poder llevarlo a cabo. El diagnóstico resultante del proceso de evaluación psicológica debe ir mas allá de la etiquetación de los problemas.

Bibliografía:

-American Psychiatric Association (2013). DSM-5. Diagnostic and statisfical manual of mental disorders (5ª Edition). Washington, DC: Author.

-Cruz-Saéz, Marisol, Echeburúa, Enrique, Salaberría, Karele (2014). Aportaciones y limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica. Terapia Psicologíca, Vol. 32, Nº 1, 65-74.

-Sandín, B. (2013). DSM-5: ¿Cambio de paradigma en la clasificación  de los trastornos mentales? Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 18, 255-286.

Gema Sánchez Cuevas

Psicóloga colegiada Nº EX01253